nottidiguardia

Un corso sulla gestione del politrauma, in qualità di docente. Dovevo arrivarci prima o poi a questo momento topico della mia carriera professionale! Be’, le linee guida della regione Marche sul politrauma sono del 2006, a dire il vero, ed il gruppo di revisione della zona territoriale di Senigallia, si è limitato ad adottarle con qualche aggiustamento (ad esempio il radiologo di guardia 24/24 noi non lo abbiamo. Non ce lo possiamo permettere). Affronterò il tema dei criteri di centralizzazione dal DEA di I° al DEA di II° livello. Poi verranno discussi dei casi clinici. Porterò P.B. Non so bene ancora perché, ma lo saprò presto.P.B. aveva accompagnato i figli ad una serata del Summer Jamboree, il festival musicale anni 50 che la mia città ospita da diversi anni. Sindacalista stimato, concreto, ne aveva passati di momenti difficili, come un trapianto di rene alcuni anni prima. Fino a quello stop. Un attimo di distrazione, lo schianto sul lato di guida ed il dolore, forte al torace, il respiro faticoso. Codice rosso traumatico. Al PS le condizioni sembrano gravi, ma non disperate: PA 130/70, GCS 15, FC 100, SpO2 97% con O2 in maschera.
Però un forte dolore al torace e l’addome fa male anche quello. Viene sottoposto ad RX torace che evidenzia un pneumotorace a sx con fratture costali multiple. Arriva il Rianimatore e si avvisano il Radiologo ed il Chirurgo reperibile. Verrà condotto in sala ecografica dopo il posizionamento di un drenaggio toracico in sala operatoria. Il Rianimatore sale con il paziente, segue il Chirurgo. Ci vuole poco in mani esperte a posizionare un drenaggio toracico. Escono 800 cc di sangue. Il collega mi chiama (e se Enrico chiama… sono cazzi!). Il chirurgo vorrebbe una TAC toraco-addominale. Lo dissuado, chiamo il Radiologo e lo faccio salire in sala con l’ecografo portatile. Nel frattempo il nostro P.B. e’ sempre piu’ dispnoico e va in shock! Gia’ visto. Mettiamo la sonda ecografica, ma sappiamo gia’ quello che vedremo e lo vediamo. P.B. e’ lucido, lo avvisiamo della necessità dell’intervento e di dover procedere alla anestesia generale. Ci avvisa che sarà una intubazione difficile, ci prega di fare attenzione a non rompere le protesi fisse. Immagino siano costate un occhio. Induciamo. Ha ragione, non si intuba! Iniziamo l’intervento di laparotomia con Enrico che ventila in maschera. Poi provo con la CTrach e riusciamo ad intubarlo in qualche modo. Ha una cannula sedici ed un diciotto. Metto un CVC. Milza rotta, lacerazione di mesosigma e meso ultime anse ileali, esteso ematoma retroperitoneale, disinserzione completa emidiaframma sx…ecc. Teniamo duro per tre ore e tre arresti cardiaci intraoperatori. Sul campo di battaglia nove unita’ di emazie concentrate, due di plasma, 2 litri di colloidi, 4.5 litri di cristalloidi, infusione di amine, sudore… Poi l’ultimo arresto. All’ultimo punto di cute. Parlerò di P.B., non so ancora perché, ma lo saprò al momento.

Il Jolly

Era stata una splendida giornata estiva. Lo ricordo con esattezza, anche se sono passati alcuni anni. Dopo un pomeriggio passato al mare, avevo percorso il breve tratto di autostrada da Senigallia a Fano per prendere servizio alle 20.00 nel turno di guardia notturna di anestesia all’Ospedale Santa Croce. Anestesista – Rianimatore… in quel momento avevo 36 anni. Neanche il tempo di ricevere le consegne che dal cercapersone arriva una chiamata dal PS: un politrauma, codice rosso! Scendo velocemente le scale e attraverso il corridoio di ingresso al Pronto Soccorso. Mi sento carico, pronto, efficiente. Già in specialità avevo preso parte alla gestione di gravi traumi, così pure a Fano, città di mare, con un estate sempre critica per le urgenze. L’impatto visivo dell’ingresso di un traumatizzato al PS è sempre drammatico, concitato, di forte impatto emotivo, soprattutto se è giovane, soprattutto se ha la tua età, soprattutto se è terrorizzato, immobilizzato su una tavola spinale con uno stiff-neck ben posizionato. E’ vigile e ben orientato, prima di essere impacchettato è riuscito a telefonare alla moglie per avvisarla di quello stupido incidente in scooter, dopo un bagno al mare di ritorno dal lavoro, inconsueto per lui prima di cena, ma il mare era talmente invitante! Lamenta dolore all’addome, mi sembra tranquillo. Monitoraggio pressione arteriosa e saturazione O2 nei limiti, leggermente tachicardico all’ECG. Mentre l’infermiera fa un prelievo di sangue per emocromo, chiedo un Eco-addome urgente. In effetti l’addome è teso e dolente, mentre per altri distretti l’esame clinico sembra negativo. Arriva anche un Chirurgo. Marco ha un buon 16 Ga in un avambraccio, ma ne posiziono un secondo nell’altro, sto piu’ tranquillo. ECO-FAST, così si chiama l’esame che il Radiologo conduce. C’è del versamento libero in addome, più abbondante a livello dell’ipocondrio destro. Chiedo al Chirurgo di allertare l’equipe di sala. Telefona al suo Primario per avvisarlo. Ok andiamo in sala, ma prima ci vuole una TAC addome per valutare meglio l’entità delle lesioni. La pressione tiene bene, saturazione ok, sempre tachicardico. Il dolore è intenso. Gli somministro 5 mg di morfina ev. Andiamo alla TC, veloci però… cazzo!! TC addome con mezzo di contrasto: rottura del fegato, emoperitoneo massivo. Marco è sempre più agitato, la pressione è in picchiata. Mi portano l’emocromo fatto all’ingresso: Hb 12. Gli faccio un EGA: Hb 8… dopo neanche tre quarti d’ora! Marco mi chiama, è terrorizzato, non respira, non riesce a respirare. Mi guarda e mi dice: aiutami! Mi guarda fisso negli occhi: aiutami! Gli rispondo di sì… sì!. Sta desaturando… l’addome è tesissimo, respira veramente male. Ho con me lo zaino d’emergenza ed è arrivato anche l’infermiere di anestesia. Lo intubo, lo ventilo, la saturazione risale. Guardo il collega chirurgo, non dico nulla, poi chiamo l’ascensore e vado in SO, ci vado e basta. Chiamo Davide, il collega di turno in Terapia Intensiva. E’ un amico, e gli chiedo aiuto. Chiedo aiuto a tutti. Posiziono sul letto operatorio Marco, lo connetto al ventilatore di anestesia in O2 e protossido d’azoto. Niente altro. La pressione non è più rilevabile. Inizio ad infondere sangue zero negativo: due sacche, mentre Davide mi porta dal PS altre quattro unità crociate di emazie concentrate. Infondiamo come disperati ognuno su di un lato tutto quello che abbiamo. Ci portano una pompa di Noradrenalina, non serve, ma va bene! L’intervento inizia e la situazione appare subito disperata. Il fegato è una poltiglia in mezzo ad un mare di sangue, la vena porta, la cava inferiore lacerate. Ci vorrebbe il padreterno della chirurgia vascolare. Ci vorrebbe il Padreterno. Dopo circa quarantacinque minuti di inutili tentativi di emostasi chirurgica, parecchie sacche di sangue, parecchi liquidi, parecchie imprecazioni, Marco inizia a bradicardizzare. Avviso il Primario di chirurgia della imminenza dell’arresto cardiaco. C’è anche un tentativo di massaggio dal sacco pericardico… poi nulla. Letizia, graziosa infermiera della terapia intensiva, capelli rossi, simpatica, si affaccia e mi guarda. Ha gli occhi lucidi. Esco per ultimo dalla sala. Devo parlare con la moglie, mi dicono che hanno due bambine. E’ nello studio del mio primario, distesa in poltrona, in lacrime. Gli dico che ho cercato… ho tentato tutto, ma mi esce una voce ridicola che non sento mia, vorrei stendermi ai suoi piedi e chiedere perdono, ma rimango in piedi inebetito, non riesco neanche a piangere. Le stringo le mani, le mie sono fredde, poi esco. Quel giorno la Morte mi ha preso a schiaffi, ne sono seguiti altri, ma quello è stato il giorno di Marco C. e della mia inutilità. Me lo tengo stretto.

il Jolly