nottidiguardia

Foto di GP

Tanti anni fa, circa del 1988, quando ero ancora anestesista implume e ignorante (quest’ultimo lo sono rimasto) fui inviato in consulenza in un ospedalino periferico, monospecialistico medico, che assisteva molti pazienti cronici.

Ad uno di questi pazienti cronici, una SLA con paralisi ormai quasi completa, tracheostomizzato e ventilato, era necessario, mensilmente, sostituire la cannula tracheale, per cui veniva chiesta la nostra consulenza. Ed il compito ovviamente, toccava all’ultimo arrivato. Appunto il sottoscritto.

Mi era stato detto che tutto il materiale era già dal paziente, solo che andassi su.

Quindi finito il mio turno di guardia, sono partito alla volta del nosocomio con qualche dubbio, poiché di cannule, il sottoscritto, all’epoca specializzando al terzo e ultimo anno di A&R, in realtà da solo, non ne aveva mai cambiate. Ma tant’è toccava a me. Bella lì.

Il paziente, pezzo d’uomo anche se ormai consumato, aveva circa una cinquantina d’anni. Comunicava solo più digrignando i denti. Era ventilato con un baraccone che teneva mezza stanzetta, più o meno delle dimensioni di una madia da pane, su cui spuntavano qualche misuratore a lancetta, diverse manopole, dei tubi, un pallone nero che si gonfiava e sgonfiava ritmicamente, e che emetteva rumori pneumatici ritmici, il tutto per effettuare una banale ventilazione volumetrica controllata, e bon.

Neanche quel tipo di respiratore l’avevo mai visto, ma tant’è, non dovevo cambiare nulla e dubito anzi che fosse possibile cambiare modalità. L’avrei semplicemente lasciato staccato il tempo necessario alla manovra, tollerando la comparsa degli allarmi, per riattaccarlo subito dopo il cambio della cannula.

Sul carrello c’era di tutto e di più o perlomeno tutta l’attrezzatura ventilatoria che può esserci un reparto di cronici. D’altronde il personale non era solito usare tutti quei presidi ed essi venivano stipati alla rinfusa nel cassetto “Ventilazione”. La mercanzia veniva esposta come la Sindone, solo per le occasioni particolari, come appunto questa.

All’infermiera che mi avrebbe assistito spiegai che volevo preparare tutto in precedenza in modo da essere veloce e non lasciare in apnea il paziente per troppo tempo.

Breve briefing per chiarire le fasi: io avrei preparato tutto quanto serviva sul carrello, mi sarei messo i guanti, rimanendo con i guanti sterili e la cannula nuova in mano. L’infermiera avrebbe staccato la cannula dal ventilatore, sgonfiato il palloncino e tolto la cannula vecchia, io avrei infilato la cannula nuova nella stomia, e l’avrei collegata ad un tubo corrugato ed un filtro nuovo. Quindi lei avrebbe dato due o tre ventilazioni con l’ambu mentre io controllavo i campi polmonari, e, se tutto fosse stato a posto, avremmo ricollegato il paziente al suo respiratore in pochi minuti.

Tutta la pantomima l’ho illustrata in presenza del paziente, per rassicurarlo ed informarlo sulle varie manovre e poi… si comincia!

Il mio grosso problema era cosa dovevo aspettarmi infilando la cannula. C’era la possibilità di fare una falsa strada? Una cannula nuova, ovviamente di uguale modello e diametro, sarebbe entrata facilmente? E se ci fosse stato un problema come me la sarei cavata? In fondo nel mio ospedale c’era sempre un altro collega cui chiedere. Qui ero solo.

Un bel sospirone e via. Campo sterile. Ci adagiamo la cannula nuova, una siringa per cuffiare, il tubo corrugato ed il filtro nuovo. Una cannula per aspirazione viene collegata al vuoto: verifico l’aspirazione che funziona. Questa la manovrerò io. Provo il palloncino della cannula: ok.

Do il via all’infermiera, che a sua volta aveva preparato tutto a portata di mano. Ora stacca il paziente, sgonfia il palloncino e tira via la cannula vecchia.

Una veloce aspirata e infilo senza problemi (che culo!) la cannula nuova. Gonfio il palloncino. Ok ci siamo! Collego il corrugato e il filtro che tengo mentre l’infermiera collega l’ambu. Prendo il fonendo.

Due, tre pompate. Qualcosa non va, il torace non si espande. Altre due pompate: niente.

Il paziente comincia a virare verso il cianotico.

Prendo in mano io l’ambu. Due pompate. Niente

Il paziente è nero.

C’è qualcosa che non mi torna, ma non riesco a focalizzarlo.

Devo fare qualcosa… Intanto rimettiamo tutto come prima di cominciare!

Riprendo la cannula vecchia e la metto al posto della nuova, la cuffio e collego il paziente al ventilatore. Il quale ventilatore, nel frattempo, tanto per rendere meglio il pathos della scena, ha sparato i suoi allarmi che neanche un maiale sgozzato…

Il paziente ritorna al suo normale colorito dopo quattro ventilazioni, il torace si espande, gli allarmi tacciono.

Ora devo capire cosa cazzo è successo. Riguardo la cannula utilizzata, riprovo il palloncino, guardo il corrugato, ispeziono il filtro. Niente tutto regolare, a posto, funzionante.

Controlliamo il collegamento all’ossigeno dell’ambu (nessun reservoir, ovviamente, all’epoca erano fantascienza). Tutto a posto.

Prendo l’ambu in mano e un dito scompare in una piega. Piega? No, la copertura esterna dell’ambu è tagliata, di lì esce l’aria e non dalla valvola. In quegli ambu neri (qualcuno se li ricorda?) la tenuta era data dalla guaina esterna in gomma, mentre l’espansione era assicurata da una struttura interna semirigida, fenestrata, elastica. Chiudo la valvola col palmo della mano, comprimo. L’ambu si collassa, ma, non c’è resistenza, non pompa nulla; lascio andare la chiusura e non esce niente. Prendo un altro ambu dello stesso tipo che nel frattempo l’infermiera è andata a prendermi e faccio la stessa prova. Se la valvola di uscita è chiusa il pallone non si collassa, oppone resistenza, e quando lascio andare esce un soffio potente: questo funziona!

Ecco svelato l’arcano. Ecco che cosa non mi convinceva. Vista la mia poca esperienza non mi ero accorto che l’ambu non opponeva resistenza nel ventilare, ero tutto concentrato a capire quale fosse il problema, che, visti i miei dubbi iniziali, doveva per forza essere nella cannula!

E nemmeno l’infermiera se ne era accorta, non essendo abituata a ventilare con l’ambu.

A rileggerlo così sembra normale, facile: certo! se provavi l’ambu prima di usarlo…

Lo chiudi, lo schiacci vedi che resista, lasci andare e vedi che soffi… e checcivuole?

Perché, quanti dei miei colleghi e degli infermieri lo facevano all’epoca? Quanti lo fanno anche oggi? Siamo così sicuri che sia una manovra di routine?

Intanto l’ho mai vista descritta.

Anche solo restando tra istruttori BLS: se ci pensate spieghiamo per filo e per segno come e dove mettere le mani, porgere l’orecchio, fare gas (anzi G.A.S.) ma di provare i presidi che usiamo, ne parliamo? E questo neanche quando veniva data più importanza alla ventilazione.

È vero che è una cosa banale, ma quanti ci pensano?

Io sempre, visto il cago che mi sono preso. Mi viene spontaneo appena prendo un ambu in mano.

Per finire la storia, la cannula l’abbiamo poi cambiata, senza più problemi, ma quella cannula me la ricordo ancora adesso.

Herbert Asch

foto di EP

Eccoci.

Sapevo che prima o poi questo momento sarebbe giunto. E sebbene sarà una costante nel mio prossimo futuro, vista la facoltà che ho intrapreso, la prima volta non è mai facile da affrontare.
Le mie mani, una sopra l’altra, come da manuale, comprimono il torace del signor Michele. 27…28…29…30…aspetto che il capo equipaggio, alla testa, esegua le due insufflazioni con l’ambu e poi di nuovo a massaggiare 1…2…3…4… Maledetti capelli lunghi! Continuano a cadermi davanti agli occhi ad ogni compressione toracica. Dove cazzo ho lasciato la fascia per raccoglierli!? Ma soprattutto perché sto torace non scende come sul manichino!? Aumento l’intensità del massaggio.
“Lascia stare; ormai lo sterno è completamente sfondato, è per quello che ti sembra di non massaggiare abbastanza. Continua pure con il ritmo di prima che andava benissimo” mi dice Marta, con tranquillità .
In effetti sappiamo benissimo entrambi che, se anche ora interrompessimo le manovre di rianimazione, non cambierebbe nulla lo stesso. Il signor Michele è morto.
Quasi sicuramente lo era anche all’arrivo della prima ambulanza, composta da due soccorritori: sono loro ad aver iniziato i tentavi di rianimazione, ma essendo solo in due, hanno dovuto aspettare il nostro arrivo per trasportarlo in ospedale. Sono andati avanti almeno per mezz’ora, il defibrillatore semiautomatico ha effettuato 11 analisi, nessuna delle quali seguita da alcuna scarica.
Non sono un medico ( non ancora almeno) , ma non è difficile ipotizzare che il signor Michele è in asistolia : il suo cuore ha smesso di battere da parecchio tempo e nulla potrà farlo ripartire.

Così mi ritrovo qui. Un sabato sera di Gennaio, su un ambulanza che corre a sirene spiegate tra i palazzoni popolari del sud-Milano, a massaggiare un cuore che non riprenderà più a battere. Lo sappiamo tutti : Io, il capo equipaggio e l’autista e forse lo sa anche il signor Michele. Ma non per questo io smetto di comprimere quel torace, Marta di insufflare aria nei polmoni o Matteo di fare lo slalom tra le auto nel traffico. Non tanto perché non possiamo legalmente constatarne il decesso, ma perché in fondo, compiendo quei gesti, codificati, protocollati ripetuti fino all’automatismo, non abbiamo il tempo di pensare…pensare alla morte.
Già…la morte…ma che cos’è in fondo la morte ? Ne siamo quotidianamente circondati, ne sentiamo parlare ovunque: giornali, televisioni, libri…fateci caso ! Non passerà un giorno in cui voi non sentiate, almeno una volta, parlare di morte. Ma finché questa rimane confinata sulle pagine di un quotidiano o dietro uno schermo, non ci scalfisce; certo possiamo rimanerne sconcertati, rattristati o addirittura indignati, ma non siamo in grado di percepirne la profonda tragicità. Davanti alla morte tutto si sgretola : sogni, certezze, speranze…non tanto in chi ormai è già morto, ma in coloro che vi stanno assistendo.
Oggi mi sono reso, forse per la prima volta conto di quanto, nonostante tutti i nostri sforzi per camuffarlo, siamo esseri infinitamente fragili e soprattutto mortali.

Non so che senso abbia la vita, in che modo vada vissuta, e francamente queste domande mi angosciano terribilmente. Non so neanche se sia normale porsele a 20 anni, mentre si finisce di ripulire una barella sulla quale è appena morto un uomo.

Per ora so soltanto una cosa, forse cinica voi direte. Ma allo stato attuale, non posso far altro che ringraziare il Signor Michele: è stato il primo infatti a mettermi faccia a faccia con la morte ed ad insegnarmi come affrontarla.

Il Barelliere

foto di DB

“Nella veglia salvaci, Signore,

nel sonno non ci abbandonare,

il cuore vegli con Cristo

e il corpo riposi nella pace. ”    

(Compieta – antifona al Cantico di Simeone)

La radiosveglia segna le 0:03, coi suoi numeri luminosi un po’ fastidiosi, ma indispensabili, perchè voglio sapere che ora è quando mi sveglio di notte. Come stanotte, che potrei dormire tranquillo.

E invece giro.

Di qui.

Di lì.

Macché! tanto vale alzarsi, tanto non riprendo sonno. Mia moglie dorme tranquilla, un respiro regolare, lento, appena un po’accentuato. Mi sfilo la CPAP, silenziosa compagna della notte. Non ho mai faticato a tenerla, anzi, spesso concilia un sonno profondo e senza sogni, di buon riposo. Ma stasera non ce n’è; e pure mi è venuta un po’ di fame: magari scendo a sgranocchiare qualcosa, anche se in frigo c’è poco.

Il frigo più attrezzato è a casa di mia figlia, che sta per conto suo: da lei c’è un ripiano solo per le bibite, un pacco di lattine di coca e uno di fanta; nei rimanenti spazi, tubetti di maionese, wurstel, patè, budini, pancarrè, sottilette e un sacco di altre porcate che fanno male al fegato, ma scaldano il cuore delle notti insonni.  Il nostro frigo è più salutista, verdure cotte e crude in tutte le salse, bistecche, uova. Al massimo può capitare di trovare una cartina di dietetica e triste bresaola, ormai rattrappita, di rappresentanza, perchè crudo, salame e mortadella sono svanite al primo serio assalto; la bresaola non se la fila nessuno e rimane a muta testimonianza di una volontà salutista ed imbelle.

Mi siedo al tavolo con un cubetto di parmigiano ed una fetta di pane di segale.

E mi vengono in mente le notti di tanti anni fa, primo lavoro da anestesista, in un ospedale di provincia, anni ottanta…

Allora il Pronto soccorso era in mezzo all’ospedale, che si alzava sopra di esso per cinque piani. Le sei stanze di cui si componeva si aprivano tutte sul corridoio, tre di qua e tre di là: cucina, studio medico, sala emergenze, deposito barelle e una grossa sala a due postazioni.  E bon.

Ti sedevi in corridoio e le tenevi d’occhio tutte. Con uno degli internisti, che spesso faceva la notte, ci si intendeva bene. Di buona favella, grande e grosso era di una simpatia immediata, e schietta. Molto colto, aveva fatto già un po’ di tutto in ospedale: l’internista, il neurologo, il trasfusionista, il gastroenterologo, a seconda di dove c’era bisogno. Verso le undici, quando non c’era casino, andavamo a sederci in portineria di fronte alla bollatrice. Si salutava un po’ chi andava e veniva, essendo l’ora del cambio, e intanto ci si faceva un idea della geografia interna dei reparti. A seconda di chi montava capivi se si poteva andar a fare due chiacchiere o era meglio girare alla larga, se c’era accesso al frigo, oppure se si sarebbero barricati dentro.

Erano tempi in cui si cominciava a parlare di BLS, e un mattino, era sceso in Pronto il nuovo primario, fresco di studi dall’America e da lui avevamo visto, per la prima volta, con meraviglia, applicata la tecnica del massaggio cardiaco, che fino al giorno prima ci eravamo immaginati un po’ così a modo nostro, con i gomiti piegati e a livello del letto, qualche colpo e via… ci abbiamo provato, ma… il cuore non ha retto…

Vedemmo il nostro capo pompare come un forsennato su una panchetta rialzata per venti minuti, braccia tese e spalle perpendicolari, dopo avere intubato il paziente, sparando fiale di adrenalina nel tubo, senza stare a perder tempo a mettere flebo impossibili da mettere; e il cuore del paziente era, miracolosamente (a nostra impressione) ripartito…

Degli stessi anni, ricordo un ragazzo con una ferita penetrante sino al pericardio; oggi l’avremmo portato in cardiochirurgia (se ci arrivava) ma allora per lui toccò cercare il chirurgo bravo, ma che non si trovava, niente telefonini ancora.

Poi a qualcuno era venuto in mente di andarlo a stanare nella garçonniere che aveva nel condominio di fronte. E lì l’aveva effettivamente trovato, con la nuova infermiera appena entrata in servizio (ma quello era un altro tipo di servizio…). Lui venne, ricucì gli strati con una calma ed una perizia impareggiabile, e alle tre di mattina si ritirò a finire i discorsi iniziati.

…

C’erano, a volte, notti tranquille.

Herbert Asch

Foto di BDV

E’ appena finita la settimana “Viva 2013″, per diffondere la cultura della rianimazione cardiopolmonare tra la popolazione. Settimana faticosa, numerose iniziative con un pubblico mai sufficiente alle aspettative.
Sono le 4 di un uggioso pomeriggio di ottobre. Vengo attivato per un sessantenne con dolore toracico fuori da un bar. Sono con Marco e Cinzia, quest’ultima alle prime armi. E’ l’ennesimo servizio di una giornata particolarmente impegnativa (un ustionato grave al mattino) e di qualche uscita che, come si suol dire, meritava. Poco convinti che la sfiga possa accanirsi su di noi, raggiungiamo con la consueta tempestività il luogo dell’evento. Marco guida benissimo, va piano, non ti mette mai in pericolo e pur non essendo un sanitario ha delle performances che vanno ben oltre quelle di un normale soccorritore. Insomma, come direbbe il mio amico P., “un burro”.
Arrivati sul posto, gli astanti sono abbastanza agitati, qualcuno ha sicuramente alzato il gomito, e ci fanno segno di fare in fretta. “Ha avuto un’altra crisi”, dicono.
Mi faccio spazio, allontano le persone… il fido Lifepak 12 a tracolla. Non ci vuole molto a capire che E. è in arresto. Cianotico, rantolante.
“Marco, DAE” dico. Chiedo a Cinzia le forbici per esporre il torace. Inizio a massaggiare. Mi succede quello che vedo in qualche video su YouTube: E., massaggiato, muove le braccia, le porta al petto. Le piastre, già posizionate, mostrano una fibrillazione ventricolare dal voltaggio così alto che esce dal monitor. Scarichiamo. Riprendiamo il massaggio. Compressioni toraciche e ventilazioni. Durante il massaggio, E. sembra vivo. Si muove, contrasta la ventilazione. Al monitor sempre fibrillazione.
Siccome sono già rimasto fregato una volta dalle placche, chiedo un monitoraggio con le periferiche, che conferma la diagnosi. E’ il momento del secondo shock: ritorna in ritmo. E che ritorno: polso periferico, BAV I° con 50 di frequenza e 120 di sistolica. Temporeggiavo a farlo caricare in barella, avrei pensato che il prossimo step sarebbe stato il tubo. Continuo ad assisterlo in maschera. Il mio equipaggio è un’orchestra con minime sbavature. Sembra uno scenario ACLS. E. riprende a respirare benissimo da solo, lo passo in reservoire. Un ECG a 12 derivazioni rivela un infarto inferiore. Incredulo, lo chiamo: mi risponde, apre gli occhi, mi dice che gli fa male il torace.
Voliamo in emodinamica, senza variazioni cliniche di rilievo. Passa dalla barella al tavolo operatorio da solo.
In dieci anni di territorio, mai successo. Prestazione da BLS, ma con che risultato!
Sono passate quarantott’ore ore, e sta bene.
Bentornato, E.

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