nottidiguardia

foto di FR

Serata in hamburgeria con i soccorritori del 118, ed io sono sempre piuttosto monotono. Parlo sempre di lavoro.

Sono quelle serate con gente che conosci poco, con cui ti capita di condividere un turno, qualche birra ogni tanto. Giusto per non fare la figura dell’orso, il mio animale specchio.

Esco a fumare una sigaretta con C. che mi chiede come è andata l’ultima settimana…. Male, rispondo.

Nell’ultima settimana – di merda – ho avuto la sfiga cosmica di occuparmi di tre ventenni, che sono finiti uno peggio dell’altro.

Racconto brevemente il caso del 21enne morto di meningite, non mi vergogno di dire che ho pure pregato perchè rimanesse nell’aldiquà. E la soccorritrice, con un sorrisetto, mi dice: “Beh, non ti ci sei ancora abituato?”.

No cazzo, non mi ci sono abituato. Neanche un pò.

A. aveva 21anni. Al rientro dalle vacanze dapprima un vago malessere, una perdita di coscienza in stazione con intervento del mezzo avanzato ed immediato trasporto nella rianimazione di D., dove le condizioni sono apparse subito critiche. GCS 15 in rapido scadimento con una TC encefalo fortunatamente libera da sanguinamenti, scambi osceni. Sedazione, IOT, rachicentesi. Risultato: meningite da neisseria.

La banale copertura antibiotica parte subito, ma non serve ad arrestare la bestia. Una bestia che si mangia A. ogni ora che passa. A 24 ore dal tubo ci chiamano, il Paziente satura 37. Non sapevo che un saturimetro potesse essere affidabile fino a valori così bassi, ma l’EGA conferma. Come sempre il mio compito è fare l’idraulico, ovvero mettere in ECMO ARDS, shock cardiogeni, ecc. ecc..

Al mio arrivo in quella che definirò rianimazione periferica A. è già evidentemente oltre ogni ragionevole speranza di sopravvivenza. La porpora forma delle macchie liquide dal ginocchio e dai gomiti in giù, impedendo al sangue di raggiungere i tessuti. Non trattengo un “Minchia!” quando vedo le gambe. Le urine sono a lavatura di carne (quei pochi ml), Crea 13, CPK 75000, Lac 20, pH 6.8, CO2 30, PaO2 40, HCO3- 24, BE – 20.

Mi avvicino al letto: i colleghi hanno fatto moltissimo, e A. sembra Cristo in croce.

E’ poco più che un cucciolo. Ce la mettiamo davvero tutta: incannuliamo, contropulsiamo, Ceprotin ed accarezziamo l’idea di un plasma exchange.

Di ammalati così ne ho già visti un tot, e ricordo un solo sopravvissuto.

Mentre aspettiamo l’elicottero faccio entrare papà, nonna e mamma. Come sempre dettaglio la situazione clinica, spiego a cosa servono le varie macchine. La nonna, con cui A. vive, mi chiede almeno una speranza. Non ce la faccio a rispondere di si. Farfuglio qualcosa tipo: “La situazione è più che drammatica, stiamo a vedere, rimanetegli vicino”.

Ovviamente i Parenti, come sempre, vedono in noi una sorta di “Delta Force”, in grado di risolvere tutti i problemi, e rimangono delusi dalle nostre risposte.

Argomentiamo con dovizia di dettagli, poi esco a fumare la meritata sigaretta post-procedura.

Me lo dicono tutti che fumare fa male, specialmente se vieni intercettato dai Parenti. A cui non posso nascondere l’imminenza del dramma.

Sono piegati, mi raccontano che A. è un appassionato di motocross, e che la settimana successiva avrebbe compiuto 22 anni. In pochi minuti so tante cose di lui che non avrei dovuto e voluto sapere.

Arriva il momento del trasferimento, che avviene senza variazioni cliniche di rilievo.

Consegnato il Paziente ai colleghi, torno a casa. Sono le otto di sera.

Mi ritrovo a pregare, a sperare nel miracolo. Io, che a Dio non credo.

Il giorno dopo le notizie sono confortanti: la porpora in regressione, le amine in riduzione. La funzionalità renale che migliora.

Forse Dio esiste?

No, non esiste. Il giorno dopo A. ha un sanguinamento intracranico che, più nello specifico, è una emorragia con inondamento tetraventricolare. Iniziano le procedure per  l’osservazione. Morirà il giorno dopo.

Mi chiamano a casa per dirmelo, siamo un bel gruppo e le vittorie e le tragedie si condividono.

Sono annichilito, frustrato: inizio con i forse…

Mi chiedo: perchè? Perchè proprio un ventunenne? Non è come per i traumi, questa è proprio sfiga.

Penso a suo papà e a sua mamma, alla nonna, alla fidanzata. Mi si chiude lo stomaco.

Cerco di spiegarlo a C., che sul 118 non vedi tutto questo, non vedi i morti che vedo io in rianimazione. Non stabilisci lo stesso lungo contatto con i famigliari, non fai in tempo ad affezionarti. Lei non mi capisce, fa il soccorritore, non è mai stata in rianimazione.

Le ho chiesto di venirci, di passare un giorno con me, di capire cosa vuol dire passare più di 20 minuti con un Paziente. Dovrebbe essere obbligatorio per un soccorritore.

Pensate soccorritori, pensate che se anche su un mezzo di base avete in mano una vita e quelle che intorno ad essa gravitano.

Ricordatevi di occuparvi dei Parenti quando il Paziente se ne sta andando, e del conforto che le vostre parole e le vostre mani, quando stringono quelle del Paziente, possono dare. Non dimenticatevi, colleghi, dell’importanza di appoggiare un braccio sulle spalle dei Parenti e della necessità di essere umani.

Intanto il mio pensiero va a lui, alla sua famiglia. E sono sicuro che l’unica cosa fatta davvero bene è stata ottimizzare l’analgosedazione, togliergli almeno il dolore e la consapevolezza dell’agonia.

L’ultima cosa che faccio prima di chiudere il pensiero su A. è di affidarlo a Matteo, il mio amico alpino, che “è andato avanti”.

Molto poco scientifico, ma sicuramente una consolazione per la mia anima.

Ultiva

Come sempre il pomeriggio libero è foriero di casini: mentre mi rigiro nel letto cercando un pò di riposto pomeridiano, il cellulare squilla. Il padre di M., prima mio allievo e poi mio fratello, è appena morto. E io mi rigiro nel letto perchè non so come stargli vicino senza urtare la sua dignità infinita, senza contravvenire alle scelte che con discrezione e riserbo ha applicato nei mesi di questa lunga malattia.  Sul display il mio Primario. Imprecazione silenziata, impostazione voce da sveglio: “Pronto?” “C’è una trentenne a P. con una endocardite da mettere in ECMO”. Due telefonate, polverizzo cena e dopocena. Chiamo la prefettura, chiedo il volo di stato per raggiungere quanto prima la povera disgraziata. Sono stanco, non ho voglia. Sono le 21:00. Dalla Prefettura ci dicono che l’aereo non arriverà prima delle 23:00. Striscio in Ospedale.
All’aeroporto militare sono tutti pronti: carichiamo i nostri bagagli da gruppo vacanze Piemonte e decolliamo. In 45 minuti raggiungiamo la terapia intensiva dell’ospedale di P.. La Paziente presenta un quadro di shock cardiogeno con edema polmonare nonostante il supporto aminico massimale: l’ecocardio magnifica un cuore più acinetico che ipocinetico. La cannulazione è difficile, richiede circa un ora: dopo l’ECMO il circolo – ovviamente – tiene. Scaliamo le amine, ottimizziamo ulteriormente la ventilazione, voliamo a casa. Caricare la Paziente sull’aereo è drammatico: aereo piccolo, troppo peso, equipe stanca. Certo, se ci fosse stato lui….
Ma M., ora non lavora più con me.
Mi chiedo che cazzo ci faccio in mezzo all’aeroporto di Inculandia, con 80 kg sulla schiena, quando il mio posto dovrebbe essere al suo fianco. Capire è un attimo: se M. fosse lì, vorrebbe che io portassi a termine il trasferimento. E così, finalmente certo di fare una cosa a lui gradita, infilo la Paziente a bordo e ci avviamo verso casa. Sono le 3 del mattino.
Quando tornerò racconterò a M. di questo viaggio, di quanto – ancora una volta – ci siamo sentiti vicino. E di quanto, nel salvare la vita di questa Paziente, lui fosse con me.
Perchè, infatti, proprio il giorno del funerale, la Paziente viene estubata e svezzata dall’ECMO. Mi avvicino al letto e mi presento: lei piange, io tutto contento prendo mentalmente nota dei parametri emodinamici finalmente soddisfacenti con minimo supporto farmacologico.
Oggi, in un lungo abbraccio fuori dalla chiesa, ho detto senza parlare ad M. che ero e sono lì, di fianco a lui. All’allievo che sta superando il maestro.

Ultiva

foto di HA

Mi fa imbufalire.
Si incazza come una bestia per questioni di principio.
Non sa ancora che nel nostro lavoro il principio va messo da parte…. non tanto perchè non esiste, ma perchè al sistema non importa del “principio”.

Mi fa venire le lacrime agli occhi quando vola e mette il braccialetto che gli regalò la madre di un giovane Paziente deceduto.

Gli attorciglierei le giugulari quando fa lo stizzoso perchè trova lo zaino in disordine o qualcosa che non è al suo posto, come se fossi io il responsabile del disordine degli altri.

Mi lascia spiazzato quando vedo quanto è preciso nel lavorare, come fa andare le mani, come pensa.

Ho istinti omicidi quando, mentre mettiamo in ECMO un Paziente, lui cazzeggia con l’Infermiere.

Ma lui è il futuro, e se ce ne sono tanti come lui, forse non siamo messi così male.

Ultiva

Foto di BDV

E’ appena finita la settimana “Viva 2013″, per diffondere la cultura della rianimazione cardiopolmonare tra la popolazione. Settimana faticosa, numerose iniziative con un pubblico mai sufficiente alle aspettative.
Sono le 4 di un uggioso pomeriggio di ottobre. Vengo attivato per un sessantenne con dolore toracico fuori da un bar. Sono con Marco e Cinzia, quest’ultima alle prime armi. E’ l’ennesimo servizio di una giornata particolarmente impegnativa (un ustionato grave al mattino) e di qualche uscita che, come si suol dire, meritava. Poco convinti che la sfiga possa accanirsi su di noi, raggiungiamo con la consueta tempestività il luogo dell’evento. Marco guida benissimo, va piano, non ti mette mai in pericolo e pur non essendo un sanitario ha delle performances che vanno ben oltre quelle di un normale soccorritore. Insomma, come direbbe il mio amico P., “un burro”.
Arrivati sul posto, gli astanti sono abbastanza agitati, qualcuno ha sicuramente alzato il gomito, e ci fanno segno di fare in fretta. “Ha avuto un’altra crisi”, dicono.
Mi faccio spazio, allontano le persone… il fido Lifepak 12 a tracolla. Non ci vuole molto a capire che E. è in arresto. Cianotico, rantolante.
“Marco, DAE” dico. Chiedo a Cinzia le forbici per esporre il torace. Inizio a massaggiare. Mi succede quello che vedo in qualche video su YouTube: E., massaggiato, muove le braccia, le porta al petto. Le piastre, già posizionate, mostrano una fibrillazione ventricolare dal voltaggio così alto che esce dal monitor. Scarichiamo. Riprendiamo il massaggio. Compressioni toraciche e ventilazioni. Durante il massaggio, E. sembra vivo. Si muove, contrasta la ventilazione. Al monitor sempre fibrillazione.
Siccome sono già rimasto fregato una volta dalle placche, chiedo un monitoraggio con le periferiche, che conferma la diagnosi. E’ il momento del secondo shock: ritorna in ritmo. E che ritorno: polso periferico, BAV I° con 50 di frequenza e 120 di sistolica. Temporeggiavo a farlo caricare in barella, avrei pensato che il prossimo step sarebbe stato il tubo. Continuo ad assisterlo in maschera. Il mio equipaggio è un’orchestra con minime sbavature. Sembra uno scenario ACLS. E. riprende a respirare benissimo da solo, lo passo in reservoire. Un ECG a 12 derivazioni rivela un infarto inferiore. Incredulo, lo chiamo: mi risponde, apre gli occhi, mi dice che gli fa male il torace.
Voliamo in emodinamica, senza variazioni cliniche di rilievo. Passa dalla barella al tavolo operatorio da solo.
In dieci anni di territorio, mai successo. Prestazione da BLS, ma con che risultato!
Sono passate quarantott’ore ore, e sta bene.
Bentornato, E.

Ultiva

Foto di GN

Ciao M, ciao L,

in voi rivedo me appena approdato all’emergenza-urgenza.

Prima della laurea, come voi due, facevo il volontario in ambulanza. Come voi.

Vedevo il 118 come il premio dei miei sforzi, come la destinazione finale, la sublimazione di un desiderio. Ai miei tempi, 10 anni fa, c’era Siro che drenava toraci, si destreggiava tra il betabloccante ed il calcioantagonista. C’era Giorgio, che intubava a testa in giù e senza laringoscopio. C’era Johnny (non mi ricordo mai come si scrive), che dietro al sorriso a 42 denti nascondeva l’Harrison. C’erano Maurizio, Carlo, Lorenza…. che trattavano i Pazienti per quello che avevano bisogno: non avevano paura di accedere chirurgicamente alla via aerea, non avevano paura di un alti flussi e quando si usciva in automedica o in elicottero si era sicuri del risultato. Sembrava un’orchestra, magistralmente condotta.

Quando è arrivato il mio momento, la mia possibilità di salire sull’elicottero e di fare territorio non stavo più nella pelle: si avverava un sogno.

Poi, il tempo.

I protocolli, la standardizzazione (sarebbe meglio dire la spianata verso il basso). La rabbia di non poter fare. Lo zaino che si svuota (sempre meno farmaci, sempre meno presidi: quando si vola bisogna stare leggeri), le uscite sempre meno meritevoli di una medicalizzazione. Le manovre che si riducono (il 20 di frequenza è meglio che lo veda il cardiologo, se l’emodinamica è stabile…).

La medicina non può essere ridotta ad un libro di ricette di Nonna Papera. La medicina non è matematica, è variabile, è fiuto, è conoscenza, è interpretazione.

Gli infermieri che prima intubavano, adesso usano per forza la maschera laringea. Non è quello che serve al Paziente ma è quello che passa il sistema (sia chiaro, intubando 20 volte in sala ORL impara chiunque).

E adesso, voi, poco più che girata la boa dei 27, volete andare sul territorio, ancora convinti che sia stimolante, che sia formativo, che serva a qualcosa.

Ed io che vi guardo, non parlo, non voglio tarpare le vostre ali e il vostro desiderio, dovete essere liberi di scegliere…. Ma no, non ce la faccio, non posso stare zitto. Almeno qualcosa, almeno su un blog lo devo dire.

Rimanete dove siete, continuate a fare quello che fate. Siete speciali, siete mitici. Sapete essere duri come l’acciaio e teneri come nessun altro. Siete due ottimi professionisti.

VI ho allevati entrambi da quando vi siete laureati, non standardizzatevi, non appiattitevi. Sul territorio non c’è più spazio, non si impara più, non si può più dare tutto. Non si può tornare a casa la sera con la consapevolezza di avere fatto tutto ciò che si poteva e che era necessario.

Non voglio, non vorrei, che questo tarlo divorasse anche voi. Vorrei proteggervi, ma non so da che parte iniziare.

Quando sono salito sull’elicottero la prima volta mi sembrava un sogno, una cosa meravigliosa, quanto di meglio mi sarei potuto aspettare dalla vita professionale. Ed era così. Ma era dieci anni fa.

Ieri, volevo scendere.

Vi auguro tutta la felicità e di trovare la vostra strada.

Con affetto

Ultiva

Foto di MV

Stamattina, davanti al timbro, alle 08.00, mi chiedevo che senso avesse strisciare, per l’ennesima volta, il badge in quella fessura. Perché timbrare per subire la protervia degli ignoranti, di chi sa ma non vuole insegnare, della lotta di classe tra medico e infermiere che anche quando è ben celata risulta tutt’altro che non evidente. Perché timbrare per poi non dover guardare, non poter raccontare. Perché timbrare e trovare ancora il collega che se ne fotte da anni ma nessuno lo licenzia, le apparecchiature rotte senza che nessuno le ripari….

Poi penso a lui… lui che nel Gulistan, due anni fa, moriva per il proiettile di un cecchino. “Tornerò”, aveva detto, salutando. Lo rividi a Ciampino, scendere da un C-130, in una bara.

La prima volta che sono salito su un C-130 dopo la morte di Matteo è stato per un ECMO. Per tutto il viaggio ho fissato il pavimento, rivedendo la bara coperta dal tricolore. E’ stato atroce. Dopo pochi mesi, ero seduto su un elicottero dell’Aviazione dell’Esercito, per soccorrere un paziente di 240 kg che non poteva essere trasportato dal nostro elisoccorso. Meteo pessimo, facciamo il pelo ad una casa, faccio in tempo a raccomandare l’anima a qualcuno che sovraintende alle umane funzioni e ci ritroviamo a terra. Qualche tempo dopo ancora, di notte, piove, l’ennesimo ECMO… fa freddo, è gennaio, ci saranno forse 4 gradi. L’AB212 della Polizia (si, quello che non può volare sui centri abitati perché ha un solo motore) si staglia nel buio e nella pioggia. Sul caschetto il tic-tic della burrasca. “Dottore, partiamo?” Eh certo che partiamo, il quarantenne con 30 di P/F chi se lo piglia se no… Volo osceno, i Piloti non parlano, ci escludono dalle comunicazioni di cabina. Io inizio a pensare di avere un certo conflitto irrisolto con i mezzi volanti. Atteriamo, alla meno peggio. I Piloti scendono, si stringono per un braccio l’uno con l’altro. Io ho preferito non pensare ed essere fatalista. Altrimenti a Milano ci torno a nuoto.

Questa sera, riguardando le foto di Matteo, colgo finalmente l’eccezionale di ogni giorno: mettere il culo su qualsiasi mezzo a motore, in ogni condizione meteo, in ogni situazione. Non essere sempre sicuri di metterci la firma sul fatto che si tornerà interi, ma poi, essere sempre pronti a ripartire.

Ultiva

Ho incontrato G. al terzo anno, docente di Area Critica ed Emergenza. Lui è uno dei miei Medici, e soprattutto, uno dei miei Maestri. Sempre gentile, mai brusco, perennemente pronto a difendere la causa di chi si guadagna da vivere maneggiando cateteri e padelle (o almeno così pensa il pubblico…). Mio relatore di tesi, rappresenta il mio gancio per entrare a lavorare nel reparto di Terapia Intensiva del mio Ospedale. Da allora è passata diversa acqua sotto i ponti.
E’ un bel pomeriggio di giugno quando dal 118 arriva la richiesta di usufruire del nostro posto letto per un ragazzo di 23 anni precipitato da 10 metri. Marco, per l’appunto.
Marco è sempre stato triste, ce lo dicono i genitori. Fin dall’adolescenza soffre di una grave forma di depressione, dominata con difficoltà dai farmaci. Ha minacciato il suicidio più volte, senza mai provarci. Marco ha una sorellina. Oggi sembrava che fosse su di giri: dice al papà che gli piacerebbe fare una passeggiata con lui, quando rientra dal supermercato. Mentre il padre si avvia, Marco esce sul balcone e si butta.
I soccorsi sono tempestivi: l’equipe dell’elicottero arriva immediatamente, l’evento è pressoché di fronte all’elibase. 
In ospedale Marco arriva intubato, con la pressione più bassa del suo umore. Mentre i ragazzi della CRI lo passano dalla barella al lettino della shock room, Marco va in arresto. F., del Trauma Team pratica una toracotomia resuscitativa ed una splenectomia che sono seguite da un invio a razzo in sala per una revisione chirurgica ed un emostasi più approfondita. Il tutto coronato da un angiografia intraoperatoria che non evidenzia altri sanguinamenti.
Marco entra in reparto alle 15:00; prima del rumore dell’ambu, il monitor GE ci informa con il suo laconico “BEEEEEEP” che la PA è molto bassa (50/–). La linea verde dell’ECG danza veloce sotto il nostro sguardo: tachicardia sinusale, FC 150 bpm. La PVC è bassa, emoglobina e crasi ematica fanno ridere i polli, mentre a toccarlo Marco sembra un ghiacciolo. Le due anestesiste-galline della camera operatoria se la ridono e se la raccontano mentre spingono il mobilizer della CO. I loro risolini isterici non riescono a coprire la tensione e a mascherare il problema: se Marco è ipoteso, loro non sanno perchè. Nulla di cranico, niente di mielico. Perdite intraoperatorie corrette. Nulla dal drenaggio in emitorace sinistro.
Now, it’s our job: PiCCO, riscaldamento, gasanalisi venosa e arteriosa, lattati, emocromo, funzionalità epatica e renale, coagulazione, TEG, riscaldamento attivo, 7 french in femorale e Voluven come se piovesse. Con il consueto “savoir faire” G. coordina: adrenalina a 20 ga/kg, nora idem, vasopressina… non cambia un tubo. L’assetto emodinamico è pessimo: l’indice cardiaco è depresso, le resistenze inesistenti. L’ecocardio mostra un cuore complessivamente ipocinetico. Non pnx iperteso o tamponamento. Massa nobile a non finire, coagulopatia trattata come da manuale e anche di più, grazie al VII ricombinante. Tentiamo provvedimenti quasi fantascientifici: vasopressina, idrocortisone. 
Mentre qualcuno dice ECMO, V. propone di lasciarlo andare. Voleva morire, c’è praticamente riuscito. Non accaniamoci. Ma G. no, proprio non ce la fa a lasciare andare quello che fino a ieri era un bambino. Si legge nel suo sguardo. 
Andiamo avanti, l’addome si gonfia sempre di più. La IABP sempre più alta. Sanguinamento a nappo, dicono i chirurghi. Sarà, ma in quella Marco inizia a buttare anche dal drenaggio toracico, andiamo in emorecupero. Al monitor la stessa fotografia di ormai ore prima: 150 di frequenza, 50 di sistolica. 20 i lattati. Midazolam e remifentanil scendono lentamente erogati dalle pompe siringa nel tentativo di proteggere Marco dal nostro accanimento, nel senso buono del termine.
Sono passate 6 ore. Richiamiamo i chirurghi. Fino ad allora G. si era espresso parlando al plurale: “facciamo questo, istituiamo quell’altro…”. La mia collega L. è sfatta, anche S., stoico per anzianità e per credo, accusa i colpi del fallimento. Poi, ad un certo punto, intorno al letto, G. dice “Ragazzi, adesso vediamo se i chirurghi possono metterci mano: diversamente, STACCO tutto”. F., il chirurgo, dice che in sala con 50 di pressione non ce lo può portare. G. concorda e incassa, sempre più curvo, sempre più tirato. Si avvicina a noi e ci dice: “Ragazzi, basta”. Spegne le pompe della nora, dell’adrenalina, della vasopressina. Ferma i liquidi e il sangue. Passa Marco in pressure support, a FiO2% 21%. Aumenta Ultiva e Ipnovel. Ha gli occhi lucidi. Mi avvicino, e lo aiuto a spegnere, a chiudere. Non può, non deve, non vuole sopportare tutto questo da solo. 
Mi tolgo i guanti, prendo la mano di Marco, lo accarezzo sulla testa fino a quando il monitor GE inizia il suo concerto di allarmi. E’ finita.
In corridoio devo avere più o meno le sembianze di un lombrico. G. mi fa una carezza sulla nuca, ha quasi l’età per essere mio padre. 
“Andiamo a fumare?” Ma si, proviamoci, anche se oggi mi sa che una sigaretta e qualche lacrima non bastano a lavare via tutto ciò che ci è arrivato addosso.

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